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Nombre y
apellidos
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Edad
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Sexo
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Estado Civil
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Número de hijos
y edades
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Candidato, Posible
Candidato o Familiar de Candidato
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Causa por la cual se le
diagnosticó que necesita un transplante de
corazón
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Tiempo que lleva
esperando un transplante de corazón
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Capacidad de
expulsión de su corazón (ejection
fraction)
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Tipo de trabajo que
realiza, si alguno.
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¿ Incapacitado por
el Seguro Social ?
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¿ Cuenta con un
plan médico con cubierta de transplante ?
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¿ Tiene "Medicare"
?
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¿Ha sido evaluado
en un Centro de Transplante ?
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¿Cuales criterios
utilizó para seleccionar el Centro de
Transplante?
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Si seleccionó
NINGUNA DE LAS ANTERIORES en la pregunta anterior describa
sus razones
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¿Recibió
orientación y ayuda de su médico o de alguna
entidad pública o privada en su selección
?
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¿Se siente
satisfecho con el trato recibido en el centro ?
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¿ Cual es el
nombre del centro ?
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¿Recomendaría el centro a otros
candidatos ?
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¿Recibió
ayuda económica de algún Fondo
gubernamental?
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¿Si recibió
ayuda la considera adecuada y suficiente ?
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¿ Recibió
ayuda de entidades privadas o recaudó fondos ?
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¿ Favorece que se
establezca en P.R. un centro de transplante de
corazón ?
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¿ Tiene planeado
trasladarse con sus hijos(as) y cónyuge a vivir en
los E.U. ?
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Algún comentario
que desee añadir
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E-Mail:
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